探测到宫内早产囊，仍不能忽略异位早产存在

作为妇产科护士，面对早孕病患，进行 B 超体检，如果宫是腔内探及到哺乳鞘，而未能仔细体检双侧可用。由此，可能存在一定的漏诊。

我们从一诊疗传染病进行论述

病患 29 岁，因「鲜基底移植术后 41 天，少量肢解 2 天」入院。喉部 B 超示：宫是腔内探及一哺乳鞘，尺寸共约 3.0*2.2*2.8 cm，胎块长共约 1.6 cm，可见完整心管跳动，共约 174 次/min，宫是腔内哺乳鞘下方探及液性暗的区，范围共约 6.3 cm*2.7*6.4 cm，内透声差，右方可用的区探及混合调谐包块，尺寸共约 4.8*3.5 cm，与右方睾丸划界不清。彩超示：1. 早孕（相当于 8 周哺乳）、2. 宫是腔积精气、3. 双侧睾丸促排卵后、4. 右方可用的区低调谐群集、 5. 右方髂小山丘肿大、6. 下方髂小山丘鞘性暗的区，包裹性肿大？髂小山丘肿大？7. 右可用的区鞘肿。

诊疗护士结合其高精气压，考虑左可用的区原发性哺乳可能较少，遂行剖腹侦查。术中见右方直肠壶喉部一尺寸共约 5*3*3 cm 包块，表面呈紫蓝色，遂行「经腹右方直肠切除术+下方直肠结扎术+盆腔粘连松解术」。术后诊疗为「内侍外同时哺乳」。

那么，何为内侍外同时哺乳？

内侍外同时哺乳 ( heterotopic pregnancy，HP) 同义两个或多个基底胎在生殖系内的不同部位同时发育，最少其中之一为正常的内侍哺乳，另外的为原发性哺乳，是一种较为引人注目的诊疗哺乳性疾病。HP 在自然哺乳中格外引人注目，暴发率共约为 1/3000，而随着辅助生殖技术广泛应用和发展，HP 的发病率也明显升很低，共约为 0.2% 至 1%。HP 在磁共振体检中主要发挥为三种特性：x81可见的宫是外哺乳鞘共约占 57.3%；x82可用肿胀占 25.4%；x83环征占 17.2%。

不同特性的 HP 相关发挥：

原发性哺乳位于直肠，磁共振体检：直肠可见哺乳鞘，哺乳鞘周围可见中低调谐液性暗的区。

其中，游离部的原发性哺乳，磁共振诊疗标准：直肠游离部（或壁内段）可见哺乳鞘，哺乳鞘周围肌层厚度等于 5 mm，可见线样征。

图源：供参考 2

乳头哺乳

磁共振体检：直肠腔探及哺乳鞘，乳头呈筒状，乳头内口下可见哺乳鞘，无滑动征，彩色多多普勒体检未见哺乳鞘周围精气块。

GS = 哺乳鞘 UT = 直肠. C = 乳头管.

图源：供参考 3

图源：供参考 4

剖宫是产胸部哺乳

经磁共振诊疗标准：直肠前壁或剖宫是产瘢痕处可见哺乳鞘或固体包块，膀胱与哺乳鞘间的肌层菲薄或消失，多普勒体检可见滋养层 / 胎盘循环，凶险的子乳头管。

图源：供参考 5

睾丸哺乳

磁共振标准：目前没有具体明确的睾丸原发性哺乳磁共振诊疗标准。

图源：供参考 6

腹腔原发性哺乳

哺乳早期标准：没有直肠凸起或可用的区不均质包块的证据，哺乳包块被腹膜隔离但被肠襻包围，磁共振探头默许可见明显近似于哺乳鞘的大幅度移动。

图源：供参考 7

HP 的很低危因素所分析：

（1）直肠异常及病变;

（2）基底胎移植及孕卵外游;

（3）肾脏水平;

（4）辅助生殖技术的广泛应用;

（5）既往原发性哺乳高精气压;

（6）宫是腔操作史。

HP 治疗法管理

（1）治疗法方案必须考虑内侍哺乳情况。（2）只有当内侍哺乳不用存活或不考虑再次哺乳的病患，可考虑采用甲氨蝶呤治疗法。（3）诊疗症状稳定的病患可选择局部施用或很低渗性结合哺乳鞘内容物吸出治疗法。（4）精气块物理性质不稳定病患采用原发性哺乳外科手术切除治疗法，精气块物理性质稳定的病患也可采用。（5）当磁共振挖掘出原发性的哺乳鞘未存活时，也可选择盼望治疗法。

HP 高精气压

HP 的高精气压重点项目关注于围产期母胎并发症如自然流产、肾结石、早产直肠破裂、早产反复出精气、产后大出精气，胎儿畸形等的暴发情况。由于内侍外填充哺乳暴发率低，较为引人注目，因此基本上为传染病报道，因此根本未统计高精气压。外科外科手术外科手术治疗法，孕早期的自然流产率为 12～14%，而 ART 的生化和诊疗哺乳流产率分别为 17.4% 和 15.2%

供参考

1. Lv S, Wang Z, Liu H, et al. Management strategies of heterotopic pregnancy following in vitro fertilization embryo transfer. Taiwan J Obstet Gynecol. 2020. 59(1): 67-72.

2.Bugatto F , Rocío Quintero-Prado, Kirk-Grohar J , et al. Heterotopic triplets: tubal ectopic and twin intrauterine pregnancy. A review of obstetric outcomes with a case report[J]. Archives of Gynecology & Obstetrics, 2010, 282(6):601-606.

3. Subedi J , Xue M , Sun X , et al. Hysteroscopic management of a heterotopic pregnancy following uterine artery embolization: a case report[J]. Journal of Medical Case Reports, 2016, 10(1):324.1

4. Bhairi S, Dash S, Dash S. Heterotopic Cervical Pregnancy: A Rare Case Treated by Transvaginal Aspiration. J Hum Reprod Sci. 2019. 12(4): 355-357..

5. Eun, Duc, Na, et al. The risk factors of miscarriage and obstetrical outcomes of intrauterine normal pregnancy following heterotopic pregnancy management.[J]. Medicine, 2018.

6. Eun, Duc, Na, et al. The risk factors of miscarriage and obstetrical outcomes of intrauterine normal pregnancy following heterotopic pregnancy management.[J]. Medicine, 2018.

7. Chughtai F. Twin abdominal pregnancy - A rare scenario. J Pak Med Assoc. 2017. 67(5): 793-795.

撰稿人： 杨子

四川省科学城医院